Documento de Admisión

Estimado (a) clliente:

Si usted desea ingresar a la Asociación de Facturadores Médicos de Puerto Rico, Inc. debe completar una solicitud de admisión con los siguientes documentos: (Recuerde que el pago es anual).

• Facturador (a): 1 foto 2 x 2, evidencia de estudios, carta de empleo o experiencias, cualquier otro documento que evidencie su ocupación, un pago de $ 58.00.
• Estudiante: 1 foto 2 x 2, evidencia de estudios o programa de clases activo, un pago por $ 39.00.
• Negocio: Registro en el Departamento de Estado, Seguro Social Patronal, una solicitud de admisión por empleado (hasta cinco), una solicitud con el Nombre del Negocio, un pago de $250.00. Los empleados tienen que someter los documentos que se mencionan en la primera sección: Facturador(a).
• Si es una solicitud nueva, por favor utilice el documento a continuación:

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Asociación de Facturadores Médicos de Puerto Rico, Inc.

Po Box 1738

Bayamón, PR 00960-1738

www.afamep.com / 787-251-7723 / 787-649-9235/ FAX:  787-635-7723

SOLICITUD DE ADMISION / RENOVACION

(FORMATO AF-BLOG)

___ Solicitud Nueva

___ Solicitud como Estudiante

___ Renovación

Nombre del Solicitante (en letra de molde): ______________________________________________________

Dirección Postal: ______________________________________________________

Fecha de Nacimiento: _________________________

Núm. de socio (Renovación): ____________________

Teléfono celular: ______________

Teléfono de la Residencia: _______________

Teléfono del Trabajo: ____________ Ext. ___________

Correo Electrónico: ___________________________________

Marque un renglón:

____ Facturador (a) de Servicios Médicos / Salud

_____ Estudiante _____ Profesor (a) _____Médico / Proveedor

Si usted marcó: Facturador (a) de Servicios Médicos / Salud, favor de indicar cual es su especialidad:

____________________________________________________________

Indique el tiempo de experiencia (si aplica) ____ Año(s)

____Mes(es) ____ No tengo experiencia

Certifico que la información anterior es correcta. Autorizo a Afamep a verificar esta información si fuera necesario. Con esta solicitud acepto el compromiso de cumplir con el reglamento establecido por la Asociación de Facturadores Médicos de Puerto Rico, Inc. y por las leyes locales y Federales que apliquen.

Firma del solicitante: ________________________________________________________

Fecha de solicitud: ________________________________________

USO EXCLUSIVO DE AFAMEP:

Forma de Pago: ____ Efectivo ____ Cheque o Giro Núm.: ___________________ Cantidad: _________________________

Entidad (Banco): _________________________

Pagó con ATH/Otro método (explique): ___________________________

La solicitud fue: ____Aprobada ____ No aprobada

Firma de Autorización de Ingreso o Rechazo: _________________

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Si usted desea renovar:

• Si usted ingresó durante los años 2001 al 2007 su membresía vence el 15 de noviembre de 2008. Para renovar debe enviar un pago de $ 58.00 acompañado de una solicitud (no tiene que incluir documentos nuevamente).
• Si usted ingresó en el 2008 su membresía vencerá el 15 de noviembre del 2009.
• Puede utilizar el siguiente documento únicamente para renovar. 

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Asociación de Facturadores Médicos de Puerto Rico, Inc.

PO Box 1738

Bayamón, PR  00960 - 1738

SOLICITUD PARA USO EXCLUSIVO DE SOCIOS QUE DESEAN RENOVAR

Nombre del Asociado: ______________________________________________________ Número de Socio (a): ____________    

Fecha de Solicitud: _________________________   

 Dirección Postal: ________________________________________________________   ¿Es usted: facturador (a), Negocio o Profesor (a)? _________________ Teléfono residencia: ____________________ Teléfono celular: ________________                          Teléfono del Trabajo: ________________ E-mail: _________________________   Pago:  _____ $58.00 (Facturador (a) / Profesor (a)      _____ $250.00 (Negocio)                      Tipo de Pago: ____ Giro ___ Cheque  Número del Instrumento de Pago: _______________ Nombre de la Institución Financiera: _______________________

Firma del Asociado: ___________________________________  

Especialidad del Facturador(a) o Negocio; _______________________________________

Importante aviso:  El pago que acompaña esta solicitud se le rembolsará si la solicitud no es admitida.  Usted tendrá 30 días para apelar la decisión.  El pago no será rembolsable si usted no completa los requisitos para la admisión en los siguientes 30 días a partir de la fecha de solicitud.

RESERVADO PARA AFAMEP

Solicitud aprobada: ______  Solicitud no admitida                   

Firma de Autorización: ______________________________

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  Oferta especial p ara grupos de estudiantes de instituciones post-secundarias y/o universitarias.  El costo de admisión será de $ 29.00 si cualifican.  Para cualificar tienen que someter diez solicitudes o más (a la vez) con los documentos requeridos y el pago.

Si usted es estudiante de escuela superior, por favor llame al 787-251-7723 ó al 787-649-9235 y con gusto lo orientamos (otras condiciones aplican).

Si tiene dudas o preguntas con gusto las contestaremos. Puede escribir a: afameppr@yahoo.com o llamar al 787-251-7723 / 787-649-9235, FAX: 787-635-7723 Afamep@- Derechos de Autor.

Este formato no permite que usted imprima la solicitud de admisión. Le recomendamos que cubra el documento (con el mouse) y realice un "Copy". Transfiera la copia a Word o un programa compatible para que lo pueda imprimir.

PASOS:

• Coloque el cursor al inicio de la solicitud. Con el botón del mouse del lado izquierdo oprimido, cubra el documento (obscurecer).
• Una vez el documento este obscurecido oprima el botón del mouse del lado derecho y seleccione "Copy"
• Sin cerrar la ventana, accese al programa MS-Office Word utilizando la barra START.
• Una vez usted esté en la pantalla de Word, oprima el botón del lado derecho del mouse y seleccione: PASTE.

SI DESEA UNA SOLICITUD Y NO PUEDE HACER UN COPY DE ESTE DOCUMENTO, PUEDE HACER EN SU COMPUTADORA UNA SOLICITUD COMPATIBLE CON LA INFORMACION CONTENIDA EN LA ORIGINAL. TAMBIEN PUEDE SOLICITARLA A: AFAMEP, INC., PO BOX 1738, BAYAMON, PR 00960-1738, TAMBIEN PUEDE SOLICITARLA A: afameppr@yahoo.com./ FAX: 787-635-7723

SERVICIO AL CLIENTE

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Po Box 1738

Bayamón, PR 00960-1738

www.afamep.com / 787-251-7723 / 787-649-9235/ FAX:  787-635-7723

SOLICITUD DE ADMISION / RENOVACION

(FORMATO AF-BLOG)

___ Solicitud Nueva

___ Solicitud como Estudiante

___ Renovación

Nombre del Solicitante (en letra de molde): ______________________________________________________

Dirección Postal: ______________________________________________________

Fecha de Nacimiento: _________________________

Núm. de socio (Renovación): ____________________

Teléfono celular: ______________

Teléfono de la Residencia: _______________

Teléfono del Trabajo: ____________ Ext. ___________

Correo Electrónico: ___________________________________

Marque un renglón:

____ Facturador (a) de Servicios Médicos / Salud

_____ Estudiante _____ Profesor (a) _____Médico / Proveedor

Si usted marcó: Facturador (a) de Servicios Médicos / Salud, favor de indicar cual es su especialidad:

____________________________________________________________

Indique el tiempo de experiencia (si aplica) ____ Año(s)

____Mes(es) ____ No tengo experiencia

Certifico que la información anterior es correcta. Autorizo a Afamep a verificar esta información si fuera necesario. Con esta solicitud acepto el compromiso de cumplir con el reglamento establecido por la Asociación de Facturadores Médicos de Puerto Rico, Inc. y por las leyes locales y Federales que apliquen.

Firma del solicitante: ________________________________________________________

Fecha de solicitud: ________________________________________

USO EXCLUSIVO DE AFAMEP:

Forma de Pago: ____ Efectivo ____ Cheque o Giro Núm.: ___________________ Cantidad: _________________________

Entidad (Banco): _________________________

Pagó con ATH/Otro método (explique): ___________________________

La solicitud fue: ____Aprobada ____ No aprobada

Firma de Autorización de Ingreso o Rechazo: _________________